※すべて消費税込の金額で表示しております。（2025年5月19日現在）
◎意見書・文書料等（1枚の料金）
後遺症診断書 11,000円
死亡診断書 11,000円
身体障害者診断書・意見書 5,500円
障害児福祉手当・福祉手当認定診断書 5,500円
特別児童扶養手当認定診断書 5,500円
特別障害者手当認定診断書 5,500円
入院・通院証明書 5,500円
簡易保険入院・通院証明書 5,500円
国民年金厚生年金保険診断書 5,500円
被保険者症状調査票 5,500円
労災保険障害の状態に関する診断書 5,500円
受診状況等証明書 3,300円
皮膚筋炎及び多発性筋炎診断書 3,300円
精神障害者保健福祉手帳用診断書 3,300円
精神通院医療用診断書 3,300円
健康診断書(血液検査等なし) 8,280円
健康診断書(血液検査等あり) 12,110円
通院証明書(当院独自) 1,100円
補装具交付(修理)意見書 1,100円
診断書(診療情報が特に複雑なもの) 5,500円
診断書(診療情報が複雑なもの 学校等) 3,300円
診断書(簡易なもの 病名程度) 1,100円
診療費受領証明書(医療費控除等) 330円
リハビリテーション経過報告書 3,300円
◎意見書・文書等の郵送料（実費）
レターパックライト 430円
◎予防接種（接種1回あたりの料金）※任意接種の場合
麻疹風疹混合 10,690円
水痘症 9,100円
おたふくかぜ 7,270円
風疹単独 7,250円
麻疹単独 7,240円
四種混合(破傷風、百日咳、ジフテリア、ポリオ)10,900円
三種混合(破傷風、百日咳、ジフテリア)5,660円
二種混合(破傷風、ジフテリア) 5,590円
日本脳炎 7,730円
ヒブ(ヘモフィルス、インフルエンザ菌b型)8,840円
インフルエンザ 4,000円
B型肝炎ワクチン 6,730円
肺炎球菌ワクチン 9,270円
小児用肺炎球菌 11,760円
BCG 7,580円
子宮頸がんワクチン 17,480円
ポリオワクチン(不活化) 11,980円
ロタウイルス(ロタリックス：2回必要)16,380円
ロタウイルス(ロタテック：3回必要) 11,980円
◎検査（1回の料金）
ツベルクリン反応検査 1,100円
ABO血液型検査 1,920円
新型コロナPCR検査 16,500円
【入院関係】
◎付き添い
朝食（1食） 490円
昼食（1食） 690円
夕食（1食） 680円
貸し布団（1日） 180円
保護者宿泊室使用料（1泊）550円
◎その他（1日当たり）
シャンプー・石鹸代 34円
衣類の洗濯（洗濯乾燥・たたみ）270円
洗濯機利用料（1回につき） 100円
乾燥機利用料（60分につき） 100円
◎紙おむつ類（全て1枚あたり）
◆テープ止めタイプ
①ユニ・チャーム快適さらさらカバータイプS-M 80円
②ユニ・チャーム快適さらさらカバータイプL 95円
③ユニ・チャーム横もれ安心テープ止めS 89円
④ユニ・チャーム横もれ安心テープ止めM 95円
⑤ユニ・チャーム横もれ安心テープ止めLL 126円
⑥ユニ・チャームのびーるフィットテープ止めM 97円
⑦リブドゥリフレ簡単テープ止めSS 77円
⑧リブドゥリフレ簡単テープ止めS 77円
⑨リブドゥリフレ簡単テープ止め小さめM 82円
⑩リブドゥリフレ簡単テープ止め小さめL 101円
⑪大王製紙グーンスーパーBIGテープ止め 49円
⑫大王製紙グーンはじめての肌着L 30円
⑬大王製紙グーンはじめての肌着BIG 39円
◆パンツタイプ
⑭リブドゥリフレはくパンツスリムS 57円
⑮リブドゥリフレはくパンツスリムM 63円
⑯リブドゥリフレはくパンツスリムタイプL 70円
⑰リブドゥリフレはくパンツスリムタイプLL 79円
⑱大王製紙グーンパンツタイプBIGより大きい 46円
◆パッドタイプ
⑲ユニ・チャーム外モレ安心さらさらパッド 38円
⑳ユニ・チャーム外モレ安心さらさらパッドスーパー 50円
㉑ユニ・チャーム外モレ安心さらさらパッドエクストラ 82円
㉒ユニ・チャームテンダーなんでもパッド 33円
㉓リブドゥリフレパッド男女兼用レギュラー 17円
㉔ネピアすっきり小判パッド 22円
◆吸水パッド
㉕長谷川綿行アンダーシーツJLサイズ 68円
㉖リブドゥリフレフラットタイプレギュラー 43円
